Remboursement hospitalisation
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Santé les principes de remboursements que propose l'Assurance Maladie ?
Vous permettre de distinguer ce qui est pri en charge par la sécurité social et ou la complémentaire santé
Les éléments mis en exergue ne sont donc pas exhaustifs…
Donc si vous souhaiter de plus amples informations ou souhaiter connaitre les modalités de remboursement d’un actes spécifique,
Je vous invite a consulter le site Ameli.fr
Les mécaniques de remboursements de l'assurance maladie
En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie et/ou les complémentaires santé peuvent prendre en charge certains frais.
Les honoraires chirurgicaux
Une base de remboursement (BR) est définie pour chaque acte médical et chirurgical.
Lorsque l’assuré est hospitalisé en hôpital ou clinique conventionnée, l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) prend en charge 80% de la base de remboursement.
La complémentaire santé intervient quant à elle, sur :
– le ticket modérateur, à savoir les 20% restant de la BR
– tout ou partie des dépassements d’honoraires s’il y en a, selon le montant de garantie prévu au contrat.
L'OPTAM-CO
Depuis 2017, les médecins généralistes et spécialistes de secteur 2, peuvent souscrire à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM).
Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité de gynécologie-obstétrique, peuvent quant à eux, souscrire à l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique).
Ils s’engagent ainsi, à maîtriser leurs dépassements d’honoraires. En contrepartie de quoi, ils permettent à leurs patients de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs soins.
Le forfait journalier hospitalier
Ce sont les complémentaires santé qui le prennent en charge, notamment lorsqu’elles sont responsables, puisque dans ce contexte, elles doivent le rembourser en intégralité et sans limite de durée.
Depuis le 1er janvier 2018, le montant du forfait hospitalier s’élève à :
– 20 euros par jour en hôpital ou en clinique
– 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé
La Sécurité Sociale en fixe le montant, mais n’intervient pas dans son remboursement.
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.
Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.
La chambre indivuelle
Lorsque vous devez être hospitalisé pour une raison médicale, le confort et la tranquillité d’esprit jouent un rôle essentiel dans votre rétablissement. La possibilité de séjourner dans une chambre individuelle peut apporter un certain niveau de confort personnel, mais cela peut également entraîner des frais supplémentaires non couverts par l’Assurance Maladie Obligatoire. Heureusement, votre complémentaire santé peut intervenir pour alléger cette charge financière.
Le Supplément de Confort Personnel : La Chambre Particulière
La chambre individuelle, également connue sous le nom de chambre particulière, est un supplément de confort personnel que vous pouvez choisir lors de votre hospitalisation. En optant pour une chambre individuelle, vous bénéficiez d’un espace privé et calme, ce qui peut contribuer à votre bien-être et à votre repos pendant votre séjour à l’hôpital.
Toutefois, il est important de noter que ce supplément de confort personnel n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Cela signifie que les frais supplémentaires liés à la chambre individuelle sont à votre charge, à moins que votre complémentaire santé n’intervienne pour les rembourser.
Les Remboursements par la Complémentaire Santé
La bonne nouvelle est que de nombreux contrats de complémentaire santé prévoient des garanties spécifiques pour les frais de chambre individuelle à l’hôpital. En fonction de la couverture de votre contrat, tout ou partie des frais liés à la chambre individuelle peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Le montant alloué pour la prise en charge des frais de chambre individuelle prend généralement la forme d’un forfait exprimé en euros. Cela signifie que votre complémentaire santé vous remboursera jusqu’à un certain montant fixé dans le contrat, en fonction de la durée de votre hospitalisation et des conditions spécifiées dans votre contrat.
L’Importance de Vérifier vos Garanties
Pour savoir si vos frais de chambre individuelle sont pris en charge par votre complémentaire santé, il est essentiel de vérifier attentivement les garanties prévues dans votre contrat. Les conditions de remboursement peuvent varier d’un contrat à l’autre, il est donc crucial de vous informer sur les montants alloués et les éventuelles limitations de prise en charge.
En cas de doute, n’hésitez pas à contacter votre assureur ou un conseiller en assurance pour obtenir des informations précises sur vos garanties et les remboursements potentiels liés à la chambre individuelle à l’hôpital.
Les frais d'accompagnant
Ils correspondent aux services mis à disposition de la personne pouvant être amenée à accompagner l’hospitaliser, le temps de son séjour (lit, repas…).
Tout comme la chambre particulière, les frais d’accompagnant ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
La complémentaire santé peut prévoir d’intervenir en remboursement de ces frais.
Les garanties sont alors, généralement, exprimées sous forme d’un forfait en euros.
Les contrats encadrent souvent cette garanties par :
– une limite d’âge pour l’enfant accompagné (ex : jusqu’à 14 ans)
– et/ou un nombre limite de jours pouvant donner lieu au remboursement (ex : maximum 30 jours par année d’affiliation et par assuré)
Le Forfait Patient Urgences (FPU)
Depuis le 1er janvier 2022, chaque personne qui se rend aux urgences sans que ce passage soit suivi d’une hospitalisation, doit régler le Forfait Patient Urgences (FPU). Son montant a été fixé à 19,61 €.
Pour certains personnes, le FPU est minoré à 8,49€.
Ce tarif s’applique aux personnes en Affection de Longue Durée (ALD), ainsi qu’aux bénéficiaires de prestations à la suite d’accident du Travail (AT) ou Maladie Professionnelle (MP) ayant une incapacité inférieure à deux tiers.
Enfin, le FPU ne s’applique pas aux femmes enceintes bénéficiant de l’assurance maternité, aux nouveau-nés de moins de 30 jours, aux mineurs victimes de violences sexuelles, aux donneurs d’organe, aux assurés ayant une incapacité au moins égale à deux tiers suite à AT/MP, aux pensionnés militaires ou pour invalidité, aux victimes d’actes de terrorisme, et aux bénéficiaires d’Aide Médicale d’Etat (AME).
Les différents types de séjours
L’hospitalisation à temps complet
Il s’agit d’une hospitalisation durant laquelle le patient est hébergé à l’hôpital et installé physiquement dans un lit.
Il passe alors au moins une nuit à l’hôpital.
Ce type de séjour est également appelé « hospitalisation à temps plein » ou « hospitalisation complète ».
L’hospitalisation à domicile (HAD)
Ce type d’hospitalisation permet d’assurer, au domicile du patient, tous les soins médicaux et paramédicaux prescrits par son médecin.
L’admission en HAD suppose le consentement du patient et celui de son entourage.
Elle est prononcée par le responsable de l’HAD sur prescription du médecin hospitalier ou libéral, s’il n’y a pas eu d’hospitalisation préalable, sur la base d’un projet thérapeutique, c’est-à-dire d’un programme de soins et d’accompagnement individualisé, sur avis favorable du médecin coordonnateur de l’HAD.
Le service d’HAD assure, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, la continuité de soins équivalents à ceux dispensés à l’hôpital.
À noter : les modalités de prise en charge sont identiques à celles d’une hospitalisation en établissement et sont soumises aux mêmes conditions administratives et financières (en dehors du forfait journalier qui représente les frais d’hébergement).
L’hospitalisation à temps partiel
Ce type de séjour est une alternative à l’hospitalisation à temps complet.
Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour, permettent de dispenser l’ensemble des soins hospitaliers sur une seule journée ou, par séquence sous forme de séances de soins, sur un ou plusieurs jours de la semaine.
Il peut s’agir d’examens, de surveillance médicale, de réadaptation, de séances de dialyse, etc…
L’admission, le traitement et la sortie se font le même jour.
Si un acte chirurgical est pratiqué durant cette hospitalisation, on parle alors de chirurgie ambulatoire.
Les services d’hospitalisation de nuit accueillent et traitent des patients dont l’état de santé n’exige qu’une hospitalisation pendant la nuit. Il s’agit essentiellement de services psychiatriques.
La rééducation après une intervention chirurgicale
Après certaines interventions chirurgicales, un patient peut avoir besoin d’une rééducation fonctionnelle.
Cette rééducation et le lieu de son exécution relèvent d’une décision médicale qui dépend de l’état de santé du patient, de son niveau d’autonomie et de son environnement.
Les soins de rééducation peuvent être pratiqués :
- soit en ambulatoire, c’est-à-dire en ville, par un masseur-kinésithérapeute libéral
- soit en hospitalisation, complète ou partielle, en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR).
