Lettre de renonciation

Ville, Date,

Objet : Renonciation au contrat

Madame, Monsieur, Je soussigné (nom, prénom) demeurant (adresse) déclare renoncer au contrat d’assurance numéro (figurant sur le certificat d’adhésion) par l’intermédiaire de (nom et adresse de l’intermédiaire ayant commercialisé le contrat).

En application des termes de l’article L112-2-1 du Code des Assurances, je dispose d’un droit de renonciation pendant 14 jours calendaires révolus,

délai qui court à compter de la conclusion de ce contrat.

Veuillez croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de nos sentiments distingués.

NOM & PRENOM

Signature